Evento adverso - Santa Casa de Três Pontas

INCIDENTE: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente/doente. Podem ser oriundos de atos intencionais ou não intencionais.

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EVENTO ADVERSO

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Nome do notificador (não obrigatorio):

Classificação do tipo de incidente / evento adverso

Broncoaspiração

Incidentes envolvendo intubação traqueal

Incidentes relacionados a falhas em procedimentos cirurgicos

Incidentes relacionados a falhas na administração de dietas

Incidentes relacionados a falhas na assistência ao parto e nascimento

Incidentes relacionados a falhas na documentação

Incidentes relacionados a falhas na hemodiálise

Incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente

Queda do paciente

Falha ou erro envolvendo medicação

Lesão de pele relacionada a adesivos hospitalares

Dermatite associada à incontinência (DAI)

Saída inadvertida/acidental de cateter Venoso Central

Flebite

Saída acidental de dreno

Saída acidental de SNE/SNG

Obstrução de SNE/SNG

Falha envolvendo hemoderivados

Lesão por contenção física

Evasão / Fuga de paciente

Lesão por Pressão

Acidentes do paciente

Incidentes relacionados a falhas na administração de oxigênio ou outros gases medicinais

Incidentes relacionados a falhas na assistência odontológica

Incidentes relacionados a falhas na assistência radiológica / radioterápica / medicina nuclear

Incidentes relacionados a falhas nas atividades administrativas

Incidentes relacionados a falhas no cuidado / proteção do paciente

Incidentes relacionados a falhas nos procedimentos endoscópicos

Incidentes relacionados a falhas ocorridas em laboratório clínicos ou de patologia

Tromboembolismo venoso (TEV)

Outra

Caso a opção anterior foi "outra", descreva neste campo:

Nome completo do paciente:

Número do prontuário:

Incidente causou dano?

Nenhum

Leve

Moderado

Grave

Óbito

Gênero do paciente:

Feminino

Masculino

Idade do paciente:

menos de 28 dias

de 29 dias a 1 ano

de 2 a 4 anos

de 5 a 11 anos

de 12 a 17 anos

de 18 a 25 anos

de 26 a 35 anos

de 36 a 45 anos

de 46 a 55 anos

de 56 a 65 anos

de 66 a 75 anos

de 76 a 85 anos

de 86 a 95 anos

acima de 95 anos

Raça / cor:

Amarelo

Branco

Indígena

Pardo

Negro

Não informado

Data da internação:

Motivo da busca pelo serviço de saúde:

Diagnóstico

Gestação, parto ou puerpério

Prevenção

Procedimento estético

Reabilitação

Tratamento

Setor de onde ocorreu o problema:

Data da incidente:

Em que período ocorreu o incidente / evento adverso?

Durante o dia (07:00h às 19:00)

Durante a noite/madrugada (19:00h às 07:00h)

Ações realizadas para minimizar o incidente:

Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e foram fornecidas de forma consciente e voluntária pelo(a) colaborador(a)/médico(a) responsável pelo preenchimento. Estou ciente de que a veracidade das informações é de minha inteira responsabilidade.